針劑注射部位之組織構造與施打應注意技巧詳解-王修含醫師演講

王修含醫師演講公告：針劑注射部位之組織構造與施打應注意技巧詳解

【王修含醫師：演講公告】
日期：2016 年05 月15 日(日)
時間：12:30~14:00  (90min)
主題：針劑注射部位之組織構造與施打應注意技巧詳解
講師：王修含 醫師 王修含皮膚科診所
主辦單位：中華民國美容醫學醫學會
課程名稱：2016 年微整形(手術)療法教育訓練
地 點：台北市延平南路127 號文化大學大新館02-2331-8668

課程目的：
增進微整形治療醫師對針劑注射部位組織與解剖學構造更深層的瞭解，藉由施打應注意技巧詳解，學習高階微整形治療技術，並避免針劑注射副作用與併發症的發生。
例如：課程中將提及筆者(王修含醫師)利用解剖學與組織學原理，研發的新式治療術式，可應用於眼袋與淚溝之創新性治療，稱為「淚溝靭帶調整填充術」，合併解剖學概念，經由淚溝靭帶張力調整術式，配合注射填充玻尿酸或膠原蛋白，可同時改善眼袋與淚溝的狀況。

實際治療中，除了調整淚溝靭帶(tear trough ligament)的張力，需視每個人略有差異的解剖學構造，同時處理顴骨隔膜(又稱為「臉頰間隔」malar septum)的空間限制，以及眼輪匝肌支持靭帶(orbicularis retaining ligament)與顴弓皮膚靭帶(zygomatic cutaneous ligament)造成的張力問題，才能得到最佳的美學結果。

上述解剖學概念，將於本次課程中詳細說明，請參見「淚溝靭帶調整填充術-眼袋淚溝創新性治療 」http://www.skin168.net/2015/07/tear-trough-eyebag.html

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中華民國美容醫學醫學會「微整形(手術)療法教育訓練」課後測驗題庫

主題：針劑注射部位之組織構造與施打應注意技巧詳解

出題者：王修含 醫師

1.      關於微整形治療時使用的注射填充物(injectables)，以下何者正確？

A. 影響玻尿酸填充物持久性的因素包括：濃度、顆粒大小、交聯劑

B. 常用於玻尿酸填充物的交聯鍵結劑包括：ether bonds (BDDE = 1,4- butandiol diglycdyl ether)與ester bonds (DVS = divinylsulfone)

C. 玻尿酸、氫氧磷灰石鈣(氫氧基磷酸鈣，calcium hydroxyapatite, CaHA)、膠原蛋白，都可用於注射填充物的材質

D. 注射填充物時，針頭的選擇方面，不論是鈍針和銳針，都是針頭愈細，愈容易增加血管內注射的風險

E. 以上皆是

答案：E

2.      關於顳部(太陽穴, temple)的組織解剖構造，下列何者正確？

    A. 周圍的支持靭帶包括：上緣是(superior temporal septum, STS)，下緣是(inferior temporal septum, ITS)，STS與ITS交界處是Temporal ligamentary adhesion (TLA)

    B. ITS下方有神經通過，包括temporal branches of facial nerve (TBFN)與zygomaticotemporal nerve (ZTN)

    C. 顳部本身，在STS與ITS之間，完全沒有神經通過

    D. 在sentinel vein(SV)附近可找到zygomaticotemporal nerve (ZTN)，此為手術時需注意的標的物

    E. 以上皆是

   

     答案：E

3.      以下何者不是老化(aging)的特徵？

A.      Tear trough deformity

B.      Increased vertical eyelid length (elongated lower eyelid)

C.      High malar fat pad

D.     Prominent nasolabial fold

E.      Platysmal ptosis

答案：C，這是年輕的特徵

4.      以下何者不是老化症狀(aging sign)的成因？

A.      軟組織下垂與中臉體積減少，造成下眼瞼長度增加

B.      凹下處與韌帶(ligaments)的骨質起點(osseous origins)有關

C.      膨起處與韌帶鬆弛(ligamentous attenuation)，伴隨脂肪位移有關

D.     臉部支持韌帶(retaining ligaments)在臉部會形成溝狀結構

E.      眼眶骨質增生，造成眼周老化

答案：E，應是骨質再吸收reabsorption

5.      從臉部表面，垂直往下進行組織解剖，以下順序何者為是？

(1)   Dermis (2) Retinacular cutis (3) SMAS (4) retaining ligament (5) periosteum

A.      12345  B. 13245  C. 12435  D. 13425  E. 21435

答案：A

6.      關於臉部支持韌帶(retaining ligaments)，以下敘述何者為非？

A.      臉部支持韌帶(retaining ligaments)有三種形態：septae, adhesions, true ligaments

B.      Zygomatic ligament, masseteric ligaments, mandibular ligament是屬於true ligaments

C.      臉部支持韌帶(retaining ligaments)的形態像一棵樹，樹根在periosteum，然後樹枝往皮膚發展

D.     在骨性顱腔(bony cavities)外的支持韌帶系統，具有穩定顱腔外軟組織的作用

E.      老化時，支持韌帶較結實，而且韌帶之間的空間轉變較不可分辨

答案：E，這是年輕的特徵

7.      眼周老化過程中，orbitomalar ligament的鬆弛會造成哪個組織的下垂？

A.      retro-orbicularis oculus fat (ROOF)

B.      sub-orbicularis oculi fat (SOOF)

C.      levator palprae superioris muscle

D.     pre-septal fat

E.      post-septal fat

答案：B

8.      眼周骨骼老化過程中，會造成多種變化，以下何者為非？

A.      increased prominence of the medial fat pad

B.      elevation of the medial brow

C.      lengthening of the lid cheek junction

D.     High malar fat pad

E.      Resorbing of the superomedial and inferolateral aspects of the orbit

答案：D，這是年輕的特徵

9.      關於微整形注射併發症，以下敘述何者為非？

A.      玻尿酸注射後的臉頰水腫(malar edema)，成因與臉頰筋膜(顴骨隔膜，又稱為「臉頰間隔」malar septum)及sub-orbicularis oculi fat (SOOF)有關

B.      氫氧基磷酸鈣(calcium hydroxylapatite)不可施打於嘴唇，否則可能會出現結節(nodules)

C.      自體脂肪移植相當於大容量玻尿酸填補，可根據注射部位精準矯正

D.     由於材質特性，聚左乳酸(poly-L-lactic acid, PLLA)比玻尿酸、氫氧基磷酸鈣容易發生異物性肉芽腫(foreign body granuloma)

E.      眼周、鼻周的區域施打要非常注意，有發生血管內注射的機率，但避開這兩處區域，仍可能有這種狀況

答案：C

10.  將填充物(fillers)注射至眼動脈(ophthalmic artery)的遠端分枝(distal branches)，可能造成視網膜動脈(retinal artery)阻塞，造成失明的併發症。以下何者不是眼動脈的遠端分枝？

A.  angular artery

 B.  zygomatico temporal artery & zygomatico facial artery

C.  dorsal nasal artery

D.  supratrochlear artery & supraorbital artery

E.  superficial temporal artery

答案：E

11.  骨骼老化過程中，鼻部梨狀區域(pyriform area)的骨質流失，會造成下列何種變化？

A.      鼻翼軟骨外側腳(lateral crura)的支撐變弱

B.      鼻翼軟骨內側腳(medial crura)的支撐變強

C.      鼻尖定義點(tip-defining point)上移

D.     鼻唇角(nasolabial angle)變大

E.      鼻小柱-唇角(columella-labial angle)不受影響

答案：A

12.  骨骼老化過程中，上頜骨(maxilla)的骨質流失，會造成下列何種變化？

A.      顴骨(zygoma)與上頜骨的角度不受影響

B.      鼻唇溝(nasolabial crease)與附近上唇向後移

C.      上頜角(maxillary angle)變大

D.     梨狀角(pyriform angle)變大

E.      眉間角(glabellar angle)變大

答案：B

13.      關於肉毒桿菌素的臉部治療與肌肉的關係，下列何者正確？
    A. 抬頭紋-frontalis muscle
    B. 皺眉紋-corrugator & procerus muscles
    C. 魚尾紋-orbicularis oculi muscle
    D. 國字臉-masseter muscle
    E. 以上皆是
        答案：E
14.    以下何者不是老化之後，臉部輪廓會出現的跡象？
A.    Malar crescent
B.    Cheek buldging
C.    Nasolabial fold formation
D.    Prejowl Sulcus
E.    Jowl formation
答案：B，應為Cheek depression



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以凝膠式玻尿酸治療淚溝之效果

以凝膠式玻尿酸治療淚溝之效果

皮膚科  王修含 醫師



註：關於淚溝與眼袋，筆者(王修含醫師)近年研發比本文更新式的手法，稱為「淚溝靭帶調整填充術」，使用鈍針結合手術概念，調整淚溝靭帶(tear trough ligament)與眼輪匝肌支持靭帶(orbicularis retaining ligament)造成的張力問題，以微整形方式施打填充物，可比傳統治療方式有較佳的安全性與治療效果，可避免皮膚壞死、疤痕或失明等術後併發症。請參見「淚溝靭帶調整填充術-眼袋與淚溝之創新性治療」 http://www.skin168.net/2015/07/tear-trough-eyebag.html

文章摘要：筆者(王修含醫師)利用解剖學與組織學原理，研發一種新式治療術式，稱為「淚溝靭帶調整填充術」，經由淚溝靭帶張力調整術式，配合注射填充玻尿酸或膠原蛋白，可同時改善眼袋與淚溝的狀況。

 

圖：筆者(王修含醫師)研發之「淚溝靭帶調整填充術」，使用鈍針結合手術概念，調整淚溝靭帶(tear trough ligament)與眼輪匝肌支持靭帶(orbicularis retaining ligament)造成的張力問題，以微整形方式施打填充物，可比傳統治療方式有較佳的安全性與治療效果，可避免皮膚壞死、疤痕或失明等術後併發症。




        淚溝(tear trough)是發生在眼下的輪狀或弧狀陰影，是眼部皮膚老化的早期徵狀，容易讓臉部呈現勞累與蒼老的外觀，因此有人戲稱為「累溝」。早在1961年，學者Loeb就提出"nasojugal groove"的名詞來形容這個構造，而在1969年，由學者Fowers正式提出"tear trough"的名稱(Plast Reconstr Surg. 2010;125(2):699-708.)。淚溝的出現，往往伴隨著真皮層膠原蛋白的流失、皮下脂肪組織的萎縮，以及眼眶顴骨韌帶(orbitomalar ligament)的向下拉扯。
       

圖：




以凝膠式玻尿酸治療淚溝之效果，上圖為治療前，下圖為治療六天後的狀況，並無傳統玻尿酸常見的相關副作用。 (治療/製圖：王修含醫師)

對於淚溝治療而言，注射玻尿酸(hyaluronic acid)已成為取代下眼瞼手術(lower eyelid surgery)的常用方式。注射用的玻尿酸呈現膠狀外觀，傳統上常用顆粒型的玻尿酸，例如Restylane系列的Perlane、Touch，對於眼眶凹陷程度嚴重者，甚至可搭配SubQ等大分子劑型。最近有一份研究報告(Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010)，針對一百位使用Perlane施 打淚溝的患者，調查術後的狀況，其中有75%出現淤青(brusing)，26%呈現腫脹感，而有4%出現偏藍的色澤變化。值得注意的是，有33%的患 者，發生凹凸不平的情況(lumpiness)，發生原因之一，可能是因為該玻尿酸屬於顆粒型劑型，在治療初期，較容易發生顆粒狀的異物感，也因此有凸凸 不平的現象，但隨著時間經過，通常在2-3週之後，此現象將會消失，但若狀況過於嚴重，則需注射玻尿酸的降解酶(hyaluronidase)改善。

        有鑑於傳統顆粒型玻尿酸的缺點，在筆者先前的經驗中，若以凝膠式玻尿酸，例如Juvederm Ultra或Anteis劑型，施打於淚溝部位，由於凝膠式玻尿酸較易平順地舖敷於整個平面，而且在注射後有較佳的吸濕(hygroscopic)特性，可大幅改善注射後的顆粒感，且避免凹凸不平的副作用。為達最佳較果，妥當的注射技術也相當重要，最重要的技巧，就是需施打至深部的真皮層，可深入眼輪匝肌(orbicularis oculi muscle)，達到骨膜(periosteum)上方，並分配於下眼眶的前端，並於注射後配合手技，輕巧地按摩微調真皮下方的玻尿酸。



由於這類舊式治療術採用尖銳的針頭施打這類注射劑，需注意避開注射至血管，否則造成皮膚壞死、疤痕或失明等術後併發症，因此在注射針頭方面，若使用「鈍針」取代「銳針」，則較能確保治療過程的安全性。因此關於淚溝與眼袋，筆者(王修含醫師)近年研發比更新式的手法，稱為「淚溝靭帶調整填充術」，使用鈍針結合手術概念，調整淚溝靭帶(tear trough ligament)與眼輪匝肌支持靭帶(orbicularis retaining ligament)造成的張力問題，以微整形方式施打玻尿酸或膠原蛋白等填充物，可比傳統治療方式有較佳的安全性與治療效果，可避免皮膚壞死、疤痕或失明等術後併發症。請參 見「淚溝靭帶調整填充術-眼袋與淚溝之創新性治療」 http://www.skin168.net/2015/07/tear-trough-eyebag.html

在美容外科技術中，為了改善老化的外觀，外科醫師可能會在前述的不同解剖層次，切開支持靭帶，重組(redraping)皮膚與SMAS的位置，進行拉皮手術。最常進行這種切開手術的層次，分別位於皮下組織、SMAS下方，以及骨膜下方。在皮膚科的微整形治療中，筆者(王修含醫 師)研發的「淚溝靭帶調整填充術」，乃基於眼袋淚溝的解剖學原理，借鏡手術拉皮的技巧，由皮下組織的空間著手，以微創方式調整支持靭帶延伸而來的皮支持帶的張力，包括淚溝靭帶(tear trough ligament)、眼輪匝肌支持靭帶(orbicularis retaining ligament)與顴弓皮膚靭帶(zygomatic cutaneous ligament)，並以注射膠原蛋白、玻尿酸等填充劑的方式，填補相關的空間，即可有效地治療眼袋與淚溝的問題。


參考文獻：
1. Morley AM, Malhotra R. Use of Hyaluronic Acid Filler for Tear-Trough Rejuvenation as an Alternative to Lower Eyelid Surgery. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010 Jun 14. [Epub ahead of print]
2. Hirmand H. Anatomy and nonsurgical correction of the tear trough deformity. Plast Reconstr Surg. 2010 Feb;125(2):699-708.
3. Lambros VS. Hyaluronic acid injections for correction of the tear trough deformity. Plast Reconstr Surg. 2007 Nov;120(6 Suppl):74S-80S.
4. Kane MA. Treatment of tear trough deformity and lower lid bowing with injectable hyaluronic acid. Aesthetic Plast Surg. 2005 Sep-Oct;29(5):363-7.

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Pubmed

Malar edema

Pessa JE, Garza JR. The malar septum: the anatomic basis of
malar mounds and malar edema. Aesthetic Surg J.
1997;17(1):11–17.

Pessa JE, Zadoo VP, Adrian EK, Woodwards R, Garza JR.
Anatomy of “black eye”: A newly described fascial system of
the lower eyelid. Clin Anat. 1998;11:157–161.

以玻尿酸治療法令紋的效果

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以玻尿酸治療法令紋的效果

皮膚科  王修含 醫師

法令紋是鼻翼兩側至嘴角的線條，隨著老化的影響，法令紋也會逐漸變深，可使用玻尿酸注射來改善。




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【演講公告】微整形光電雷射之美學與科學－王修含醫師

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【演講公告】微整形與光電雷射治療之美學與科學－王修含醫師

台灣微整形美塑醫學會
微整形幹細胞最新趨勢學術研討會演講

講題：微整形與光電雷射治療之美學與科學
講師：皮膚科  王修含 醫師

相關議程請參閱下列資料

微整形幹細胞最新趨勢學術研討會

會議內容
時      間：	2012年07月29日 星期日　08:00 至 17:00
地      點：	台大國際會議中心【202室】 台北市中正區徐州路2號（紅線-台大醫院站/藍線-善導寺站）步行約10分鐘

主辦單位： 台灣兩岸幹細胞微整形醫學會
                      台灣微整形美塑醫學會

以玻尿酸治療上眼窩凹陷

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以玻尿酸治療上眼窩凹陷--治療者：皮膚科  王修含 醫師

玻尿酸治療上眼窩凹陷的效果不錯，而且比施打到其它部位可維持更久的時間。


 


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微整形美學與技巧--王修含醫師

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【微整形醫學會演講公告】微整形美學與技巧--王修含醫師

時間：2012年6月17日  08:00-17:00

地點：台北世界貿易中心展覽一館(台北市信義路五段五號)

主辦單位：台灣兩岸幹細胞微整型醫學會、台灣微整形美塑醫學會、中國中西醫結合學會醫學美容專業委員會

演講摘要：微整形美學與技巧

皮膚科  王修含 醫師

老化是個持續變化的過程，年輕時的皮膚具有緊緻外觀，臉型呈現”V”型，同時整體肌膚為潤澤飽滿的狀態，老化後的皮膚則外觀鬆弛，臉型變成”倒V”型，肌膚體積也漸漸流失，簡而言之，就是「凹、皺、垂」的變化。什麼是「美」的定義，自古以來就是眾人討論的話題，純就外貌而言(不考慮智慧、心靈等形而上學的層次)，大部分人皆同意年輕人的皮膚與外型比老年人接近「美」，這是否有科學根據呢？

黃金比例(φ = (1 + √5) / 2 = 1.618...)是個神奇的數字，許多人們認為美的事物皆與它有關。以此比例分析「美女」的圖片，似有其道理，Stephen Marquardt醫師因此提出”Beauty mask”的模型，若以此套用在古代埃及、希臘、羅馬以及現代各膚色之「美女」，確實頗有符合之處。在臨床實際應用上，要迅速套用「黃金比例」，可能需要醫師的直覺或快速的運算能力，因此亦有人提出三等分、五等分、對稱性比例等評估「美」的方式。

在掌握美學評估能力後，若要落實到美的改造，微整形的技巧就顯得相當重要。在進行微整形治療前，多採用表皮麻醉或局部麻醉、神經阻斷術的方式減低被治療者的不適。在治療的過程，一般醫師可能會用到多項指標，例如Wrinkle Severity Rating Scale (WSRS)、Global Aesthetic Improvement Scale (GAIS)來進行術前、術後的評估。微整形的材料選擇，例如肉毒桿菌素或填充劑，包括玻尿酸、微晶瓷、膠原蛋白、雅得媚或3D-聚左旋乳酸等，也是重要的課題。一般而言，玻尿酸的持久效果決定於三項因素：濃度、分子大小、交聯鍵結方式。

填充劑(如玻尿酸)的注射方式非常多樣化，例如線形、連續性、扇狀、剖面線式等基本方法，以及蕨葉、鑿井、層狀分布等各類變化方式。注射深度亦需正確，視改善紋路或填補組織的不同目標，各有不同的最佳注射深度。掌握這些技巧，可用於改善法令紋、淚溝、眼窩凹陷、豐唇、豐頰、太陽穴(夫妻宮)凹陷……等各種皮膚外觀狀況，讓被治療者朝向「美」的方向變化。在追求治療效果的同時，亦需避免各種副作用，尤其是會造成長期後遺症者，例如玻尿酸或微晶瓷阻塞鼻部動脈造成的皮膚壞死、聚左乳酸誘發的大量皮下肉芽腫顆粒。

電波拉皮可輔助微整形技術，具有立即拉提與改善膚質的效果，同時有溶脂的作用。事實上，單一的治療方式並無法滿足被治療者的所有需求，往往需要複合式處理，包括光電雷射治療、微整形注射、美白藥妝保養品……等。

綜而言之，微整形治療是項藝術，治療目標與患者期待、治療工具的選擇有關，亦需考量美學評估、恢復期、效果，同時被治療者的知情同意也很重要。治療結果不滿意肇因於多項因素，包括治療工具、技術、醫病關係、併發症、患者過度期待等。單一治療方式並非萬能，必要時需配合其它方法，進行複合式治療，才能讓被治療者趨近於「美」的極致！

參考網頁：
http://skin168.com
http://skin168.net
http://tw.myblog.yahoo.com/skindr-wang

【第六屆海峽兩岸微整形學術研討會】

 

議程
時間	講題		演講者	主持人
0900-1000	報　到 及 聯 合 開 幕 式
SECTION 1  五官微整形
1000-1025	上眼解剖學及微整形提眉手術		陳美齡醫師(台)	周遵善 醫師(台)
1025-1050	Noninvasive vs. Invasive method in lower lid rejuvenation		陳鴻英 醫師(台)
1050-1115	微整形美學與技巧		王修含 醫師(台)
1115-1135	台灣微整型發展現況		傅天祥 醫師(台)	呂金陵 醫師(陸)
1135-1200	最新分段鉺雅鉻雷射治療亞洲人皮膚經驗		曾明禮 醫師 (台)
1200-1300	Lunch  及     台灣微整形美塑醫學會   會員大會暨   理監事選舉
SECTION 3 自體脂肪幹細胞
1330-1355	自體脂肪與填充劑在面部美容中的選擇與應用		楊雲霞 醫師(陸)	季明光 醫師(台) 林漢文 醫師(台)
1355-1420	自體顆粒脂肪注射在面部年輕化中的應用		楊   璐 醫師(陸)
1420-1445	自體脂肪幹細胞隆胸臨床體會		李   京 醫師(陸)
1455-1515	幾種軟組織充填材料在隆鼻手術中應用和比較		謝宏彬  醫師(陸)
1415-1525		茶　歇
SECTION 4  綜合整形技術
1525-1550	下瞼區域的微創年輕化治療方法探討		歐陽天祥 醫師(陸)	丘錦發 醫師(台) 王中原 醫師(台)
1550-1615	中國醫療美容之思考		呂金陵 醫師(陸)
1615-1640	內鏡微創面部年輕化186例經驗介紹		陳育哲醫師 (陸)
1640-1700	美白注射在大陸的應用概況		趙燕玲 (陸)
1700-	Close remark

 

研討會日期：2012年6月17日(日)上午9時至下午5時

研討會地點：臺北世界貿易中心展覽一館二樓會議室 【第2會議室】

            台北市信義路5段5號2樓

主辦單位：台灣海峽兩岸醫事交流協會‧中華民國對外貿易發展協會

協辦單位：台灣微整形美塑醫學會 兩岸幹細胞微整型醫學會

中國中西醫結合學會醫學美容專業委員會

台灣海峽兩岸醫事交流協會　西醫兩岸學術交流委員會微整形專業委員會