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疤痕的種類與處理原則
皮膚科 王修含 醫師
疤痕是個惱人的問題，輕則破壞皮膚外觀，造成美容問題，若發生疤痕攣縮，可能妨礙關節或顏面五官活動的靈活性，影響身體功能。疤痕的形成，是皮膚傷口癒合的結果。皮膚由表層至深層，可分為表皮、真皮、皮下脂肪，此三層構造中，真皮層具有許多膠原蛋白(collagen)，傷口癒合過程中，纖維母細胞會進行膠原蛋白的新生與破壞，此重組的平衡與疤痕形成有關。若僅有表皮或表淺的真皮層受傷，通常可完全復原，但若真皮層以下受到傷害，就會形成疤痕。
一、疤痕的分類
依照皮膚病理學與外觀型態，疤痕可分為：表淺性疤痕(superficial scar)、萎縮性疤痕(atrophic scar)、肥厚性疤痕(hypertrophic scar)，以及蟹足腫(keloid)。表淺性疤痕通常只影響表皮與淺層真皮，可能發生皮膚色澤上的變化，即「發炎後色素沉著（或發炎後色素脫失），post-inflammatory hyperpigmentation/ hypopigmentation」，通常隨著時間，在半年之後會逐漸淡化，不需特別治療。會造成外觀與皮膚機能障礙的疤痕，是指下列三種：
1. 萎縮性疤痕 (atrophic scar)
這類型的疤痕是因皮膚修復過程中，膠原蛋白遭受破壞，造成真皮層的塌陷（圖一），常見於囊腫型青春痘或水痘痊癒後的病灶，嬰兒血管瘤在消退後，也可能形成萎縮型疤痕。
圖一：萎縮性疤痕 (atrophic scar)
2. 肥厚性疤痕 (hypertrophic scar)
此型疤痕，是因傷口癒合過程中，製造過多或移除過少的膠原蛋白所致。因此形成外觀紅色，觸感略堅硬的隆起構造。這型疤痕有可能會隨著時間逐漸縮小，亦可能與萎縮性疤痕並存（圖二）。某些紅色鼓起的青春痘疤，就是肥厚性疤痕。
圖二：萎縮性疤痕（上半部）與肥厚性疤痕（下半部）並存
3. 蟹足腫 (keloid)
蟹足腫的外觀與成因與肥厚性疤痕相似，甚至無法單純由外觀區別這兩種狀況 。肥厚性疤痕只會侷限在原來的受傷部位，且可能會縮小，但蟹足腫則會向四週蔓延，形成猶如「蟹足」狀的病灶（圖三），且不會隨著時間變小。某些人手臂上曾在小時候注射卡介苗的位置，在成年之後變成向外擴展，呈現紅色的突起疤痕，此即為蟹足腫。
圖三：胸前痘疤—蟹足腫
二、疤痕的處理原則—預防重於治療
皮膚在受傷之後，會進行修復的動作，表面的傷口大約在一至兩週內癒合，但實際上，整個創傷部位，需要半年至一年的修復時間才會完成重建。個人體質與受傷部位也會影響疤痕的程度，通常臉上的傷口較不會有明顯的疤痕，但是前胸部位等皮膚張力較大之處，就比較容易產生顯著的疤痕（圖三）。
一旦受傷深度達到真皮層，就可能會形成疤痕，因此「預防重於治療」是疤痕處理的最高原則。
若已經有創口，則預防感染、適當的縫合與傷口護理，可避免形成明顯的疤痕。在剛受傷時，應以大量清水或生理食鹽水沖洗傷口，除去創口的異物，並減少附著的菌量，然後以「優碘」消毒（避免已過時的「碘酒」、「雙氧水」、「紅藥水」等消毒方式），並塗抹抗生素軟膏。
在此需強調，大量清水或生理食鹽水的沖洗，是最重要的傷口護理措施，比塗抹抗生素藥膏與消毒藥水更加重要，不可省略此步驟。
較深的傷口，可請醫師協助縫合，以促進傷口癒合，防止不規則疤痕的形成，但視受傷部位，須於一定的期間內拆除縫線，否則「蜈蚣狀」縫線疤痕會較明顯。
拆線前，每日換藥觀察傷口，並塗敷適當的抗生素藥膏，可避免傷口感染；拆線後，可使用「美容膠布」，協助傷口兩側皮膚靠攏，減少患部皮膚的張力，以降低疤痕形成的程度。
三、疤痕的治療方式
對於已經形成的疤痕，可分「外科手術」與「非外科手術」兩類治療方式。簡介如下：
1. 外科手術(surgery)
手術治療可切除或重建外形不規則的疤痕，或使疤痕轉向（圖四），避免影響五官與關節的功能，但對具有蟹足腫體質的病患，則需謹慎處理，可輔以非手術的方式，降低重新形成蟹足腫的可能性。這種治療方式，需由整形外科醫師，或具有「皮膚外科」專長的皮膚專科醫師評估後處理。
圖四： 不規則狀外傷疤痕整型手術 (scar revision)
2. 美容膠布(adhesive tape support)
皮膚受傷後，真皮層的纖維母細胞會分泌膠原蛋白，重建皮膚的架構，若傷口兩側皮膚距離過遠，或傷口所在部位遭受較大的張力（如胸前、關節部位），則分泌的膠原蛋白會較多，形成肥厚性疤痕或蟹足腫的機率會增加。在傷口未縫合或已經拆線後的情況下，可使用「美容膠布」，將傷口兩側皮膚靠攏，以降低疤痕形成的程度。
3. 壓迫法 (compression)
壓迫能限制疤痕組織的血氧供應，減少膠原蛋白的合成，亦具保濕與軟化疤痕的效果，可達到抑制疤痕增生的目的，此方法適用於肥厚性疤痕與蟹足腫。小面積且形成於一年之內的疤痕（新形成者效果最佳），可使用能重覆使用的矽膠片(silicone materials)處理。貼敷時間以全天使用為目標，但因矽膠片可能造成皮膚炎，所以在初期只需每日貼足十二小時以上，依個人狀況逐漸增加使用時間。疤痕形成後約需半年至一年才達成熟穩定期，故以連續使用半年為原則，並依實際狀況提早停用或延長使用期間。對於大面積的疤痕，可使用壓衣法(pressure garments)配合復健療程處理。
4. 按摩(massage)
在疤痕形成初期，可配合按摩的復健手法，預防形成肥厚性疤痕或蟹足腫，對於大面積的燒燙傷疤痕，這是相當重要的處理方法。但需注意按摩的重點在於對局部病灶垂直施壓，造成前述「壓迫法」的效果，而非水平方向的揉推。力道以不造成皮膚表面受損、避免傷口再度裂開為原則，適當施壓即可。
5. 病灶藥物注射 (intralesional injections)
病灶藥物注射是處理肥厚性疤痕與蟹足腫的各種方式中，可達立竿見影效果的選擇，但注射時會造成疼痛，且大量注射亦可能出現藥物的副作用，所以較不適用於大面積的疤痕。各種注射藥物中，最常用者為類固醇(corticosteroid)，其作用機轉在於可抑制發炎反應，並造成血管收縮，減少疤痕組織的血氧供應，而且可抑制纖維母細胞的增生，減緩新生膠原蛋白的速度，但若長期或過量注射，可能產生皮膚色素變化、皮膚萎縮、微血管增生等副作用。某些抗代謝或抗腫瘤藥物，如氟嘧啶二酮(5-fluorouracil)、博萊黴素(bleomycin)、干擾素(interferon)等，亦可用於病灶注射，但較為昂貴，且各有其副作用存在。
6. 冷凍治療(cryotherapy)
冷凍治療處理肥厚性疤痕與蟹足腫，也具有相當顯著的效果，有研究指出，約有50-75%病患的蟹足腫，在多次治療後，可達撫平的功效。此法與病灶注射法相同，不適用於大面積的疤痕。冷凍治療的副作用包括治療時的疼痛、永久性色素脫失、色素沉著、皮膚萎縮等。
7. 雷射 (laser)
利用雷射原理，進行疤痕治療。對於凹疤，可用汽化性磨皮雷射(ablative resurfacing laser)將凹疤磨平，刺激新的膠原蛋白再生；對於肥厚性疤痕與蟹足腫，利用染料雷射(dye laser)破壞下方的微血管，阻止疤痕組織的血氧供應，可參見本文「痘疤治療」一節，並參照本網站的雷射相關文章。
http://tw.myblog.yahoo.com/skindr-wang/archive?l=f&id=10
8. 真皮注射填補法(dermal filler injection)
將膠原蛋白、玻尿酸，或自體脂肪注射至凹下的疤痕，使其恢復平滑外觀，但可能在三至六個月之後，填充物質被身體再吸收而失去效果。
9. 外用藥膏(topical therapy)
目前坊間有相當多的外用藥膏，宣稱對消除疤痕有效，但缺乏強烈的醫學證據支持，有待未來的研究。
10. 放射線治療(radiotherapy)
放射線可抑制纖維母細胞活性與膠原蛋白新生，是治療蟹足腫的有效方法，但治療部位可能在數年後發生皮膚癌，不應列為優先考慮的處理方式。
四、痘疤治療
「痘疤」常用來泛指青春痘痊癒後遺留的皮膚變化，是很常見的問題，且可能嚴重影響患者的社交信心。治療痘疤的最高原則，依然是「預防重於治療」，青春痘的治療水準，目前已十分發達，若有此問題，可向皮膚專科醫師求助，絕對不可自行擠壓發紅的痤瘡丘疹或膿頭（圖五），以免造成永久性的痘疤。
圖五：發炎性青春痘/痤瘡 (inflammed acne)
一般人所說的痘疤，可分為三類：
第一類的痘疤，皮膚並未下凹或突起，只有顏色的變化，並不是真正的疤痕，可隨時間淡化，也就是所謂的「假性痘疤」。假性痘疤並不須要治療，可在數個月後逐漸恢復。若下方皮膚微血管擴張，會使顏色變紅，形成紅色的假性痘疤，如果想迅速改善，可考慮使用染料雷射、脈衝光，或是淨膚雷射協助治療。棕色的假性痘疤，是因為先前的發炎反應，造成黑色素細胞受破壞，產生「發炎性色素沉著（色素沉澱）」的現象，可配合防曬、果酸換膚、左型維生素C導入，或塗抹維生素A酸、杜鵑花酸藥膏或製劑等方式改善。
註：關於杜鵑花酸，可參閱進一步的介紹
「同時抗痘淡疤、美白退斑的藥物--杜鵑花酸(azelaic acid)」
http://tw.myblog.yahoo.com/skindr-wang/article?mid=2242&prev=-1&next=2239
第二類的痘疤，皮膚會向外突起，也就是之前所提的「肥厚性疤痕」或「蟹足腫」（圖三）。建議使用病灶內注射類固醇或冷凍治療改善之，亦可配合染料雷射，破壞疤痕的微循環，阻止過度的疤痕增生。
第三類的痘疤，皮膚會向下凹陷，屬於「萎縮性疤痕」，可依外觀分類為「冰錐型」(icepick)、「車廂型」(boxcar)，與「滾動型」(rolling)。建議使用磨皮雷射等方式多次處理，目前可選擇鉺-雅克雷射、電漿或飛梭雷射；對多次磨皮仍反應不佳的痘疤，可配合「皮膚外科」的手術方式，以「鑽孔法」(punch excision or elevation)或「皮下切開法」(subcision)處理，必要時可輔以真皮注射填補法，注射玻尿酸，增加皮膚的美觀程度。
五、結語
只要傷及深部真皮層，就會形成疤痕，因此處理疤痕的最高原則在於「預防」，包括預防皮膚受傷以及預防疤痕惡化。若已形成真皮層的傷害，初期適切的傷口處理與護理，可降低疤痕惡化的機率，後期配合各種疤痕的處理方式，可將疤痕的嚴重度降低。至於坊間多樣化的「除疤藥膏」，目前尚無強烈的醫學證據支持，不應視之為主要的疤痕處理方式。
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